«Krankenkasse zahlt Notfallbehandlung nicht. Was nun?»

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«Krankenkasse zahlt Notfall-Behandlung nicht. Was nun?»

Anja (29): «Ich bin im Hausarztmodell versichert und musste notfallmässig zu einem anderen Arzt gehen, weil meine Arztpraxis geschlossen war. Anschliessend habe ich mir eine rückwirkende Überweisung für meinen Hausarzt eingeholt. Die Krankenkasse will nun nicht zahlen. Ist das ok?»

Elisabeth Rizzi / Comparis

Liebe Anja

Versicherte in einem alternativen Versicherungsmodell verzichten grundsätzlich auf die freie Arztwahl. Das gilt auch fürs Hausarztmodell. Erster Ansprechpartner ist hier immer der Hausarzt. Es gibt jedoch Ausnahmen. Dazu gehören akute Notfallbehandlungen. Grundsätzlich sind die Krankenkassen rückerstattungspflichtig.

Was ist ein Notfall?

Nun stellt sich natürlich die Frage: Was ist ein akuter Notfall? Genau das ist leider per Gesetz nicht abschliessend geklärt. Manche Krankenkassen definieren Notfall sehr eng als: «Ein Notfall liegt vor, wenn der Gesundheitszustand als lebensbedrohlich oder als sofort behandlungsbedürftig eingeschätzt wird», wie etwa die Helsana.

Versicherer definieren Verhalten in Notfall in AGBs

Nebst der schwammigen Definition schreiben die Krankenkassen in ihren AGBs jeweils unterschiedliche Regelungen für das Verhalten im Notfall vor. So sehen manche Kassen in ihren AGBs vor, dass der Versicherte in Notfällen ausserhalb der Praxisöffnungszeiten zuerst den Stellvertreter des Hausarztes kontaktieren müssen. Andere schreiben als erste Anlaufstelle die kasseneigene telefonische Gesundheitsberatung vor. Wieder andere verlangen, den örtlichen ärztlichen Notfalldienst zu kontaktieren.

Contentpartnerschaft mit Comparis.ch

Dieser Blog ist eine Contentpartnerschaft mit Comparis.ch. Die Fragen in dieser Rubrik wurden dem Kundencenter von Comparis gestellt und von Experten beantwortet. Die Antworten werden als Ratgeber in dieser Rubrik veröffentlicht. Es handelt sich nicht um bezahlten Inhalt. (red)

Sanktionen bei Regelverstoss

Halten sich die Versicherten nicht an die Regeln, drohen Sanktionen. Diese können von der Ablehnung einer Kostengutsprache bis zur Umteilung in die Standardversicherung reichen. Manche Versicherer drücken beim ersten Regelverstoss ein Auge zu. Andere lehnen schon ab dem ersten Regelverstoss die Kostengutsprache ab.

Verlange von deiner Kasse eine klare Auskunft, wo und wie Sie einen Notfall definiert bzw. wo genau steht, wie du mit deinem Hausarztmodell in einem Notfall vorgehen musst. Du kannst bei Unsicherheiten zudem bei der Ombudsstelle Krankenversicherung abklären, ob dein Fall nicht rechtskonform behandelt wurde.

Viele Grüsse von Comparis.ch